Страница 41 из 45
Согласно же статистике, в конце 70-х годов население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи. Тем не менее, не секрет, что в последние годы в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается американскими специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики. Отвечая на вопрос, чем определяется эта острота, нельзя не вспомнить известный диалектический принцип: "Равенство существует лишь в рамках противоположности к неравенству, справедливость - лишь в рамках противоположности к несправедливости" [5]. Можно предположить, что роль проблемы справедливости в американской биоэтике определяется возрастающим осознанием различия между существующей в США системой и идеологией здравоохранения, с одной стороны, и основными тенденциями развития здравоохранения в мире, с другой. Эти тенденции соответствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощью всех, кто в ней нуждается. Действительно, известно, что система частного (коммерческого) страхования делает недоступной медицинскую помощь для 37 миллионов американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости.
Еще 20 миллионов человек имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). Число незастрахованных в 80-х годах возросло на 20% по сравнению с 70-ми годами. Среди незастрахованных много молодежи. В 1987 году около половины - лица моложе 25 лет, более 28% - лица моложе 18 лет. Согласно данным из заключительного доклада двухпартийной комиссии Конгресса США о состоянии страховой медицины, опубликованного в сентябре 1990 года, большинство незастрахованных прямо или частично заняты в производстве. Три четверти незастрахованных составляют работающие и члены их семей. Незастрахованных рабочих имеют фирмы всех размеров, но этот недостаток характерен особенно для малых фирм. В 1987 году почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы. Учитывая высокую занятость населения на работе в малых фирмах (33,4 млн. человек), проблемы страхования этой группы работающих составляют предмет озабоченности общества" [6]. Программа государственного страхования Медикер, пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность ее получения. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы Медикейд, осуществляемой на средства как государства, так и штатов.
Но она может обеспечить лишь часть бедных слоев населения Америки. В 1987 году программа оказывала помощь лишь 44% тех, чьи доходы ниже черты бедности. Даже среди очень бедных (семейный бюджет которых ниже 25% уровня бедности) каждый четвертый не получал медицинской помощи ни от Медикейд, ни от какой-либо другой программы. Оценивая эту ситуацию как несправедливую, некоторые исследователи (например, Норман Даниэль), основываются на теории справедливости Джона Роулса, ставшей в последние годы весьма популярной в США. Согласно Роулсу, справедливость, т.е. согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества, может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия (дифференциации). Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают справедливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является естественным следствием честной конкуренции равносвободных и обладающих равными возможностями граждан. Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества, в нашем случае, праве каждого на минимум медицинской помощи для каждого человека.
Необходимость сбалансировать различные интересы и притязания граждан требует выверить эгоизм властвующей элиты, создающей законы, которые, как было известно уже Платону, "имеют целью пользу уже установившегося правления". Средствами этой выверки становятся беспристрастность и честность "позиции первоначального состояния". Выйти на уровень этой позиции, с точки зрения Роулса, может помочь специальная процедура - проведение интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности, материального положения, и т.п. до "естественного состояния равенства". Эта своеобразная социальная редукция приводит к состоянию признания принципа максимизации минимума благ, которые должны получать все граждане. К этим благам, с точки зрения Н. Даниэля, относится и здравоохранение, так как оно обеспечивает условия равных возможностей, и, следовательно, гарантирует реализацию идеи справедливости в культуре. Концепция Роулса отличается от утилитаризма тем, что определяющими в оценке конкретной ситуации становятся не практические основания, а рациональные принципы, имеющие ценность сами по себе. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рациональным существом.
Метод социальной редукции, к которому прибегает Роулс, обнаруживает, что его позиция, исходящая в итоге из личных интересов индивида, находится в рамках традиции индивидуалистического морального сознания. Но уже в древности возникает и другое понимание справедливости, также сохраняющее работоспособность и в современной культуре. Платон. Законы. Соч в 3-х томах. М. 1968, т. 3, ч. 2, с. 614. ^ Платон. Горгий. Соч. в 3-х томах. М. 1968, T. I, с. 308. ^ Справедливость и демократия в контексте диалога культур. - "Вопросы философии", № 3, 1996, с. 146-147. ^ Там же, с. 144. ^ Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Изд. 2-е. М. 1955-1956, т. 20, с. 636-638. ^ Страхование здоровья за рубежом: проблемы, опыт, перспективы. М. 1992, с. 26-27. ^
6.3. Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения
Со становлением христианской культуры связано формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом. Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно св. Иустину Философу (II в.), "Бог установил то, что всегда и везде является справедливым". Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо [1]. Такому пониманию справедливости соответствует этимологический состав этого слова в русском языке как сочетания приставки "со" и корня "правда", близкому по смыслу к понятию "закон" Именно эта смысловая линия порождает слова "праведный", "праведник", связывая "справедливое" с "правильным" не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще. Так понятие "закон" в христианской традиции оказывается связанным с нравственным содержанием. Григорий Нисский писал: "Бог есть любовь и источник любви: Божественный Творец запечатлел эту черту и на нашем лице" [2]. Понятия "закон", "правда", наполненные человеколюбием и милосердием, превращают справедливость в то, что сообразно человеколюбию. Одна из форм справедливости как милосердия осуществляется в организации помощи больным.
Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления справедливости была реализована в христианских монастырях. Первый лазарет в европейской истории основывает христианский епископ Нонн в 457 году в городе Эдессе. Характерно, что само понятие "лазарет" христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. "Наряду с многочисленными орденами прежнего направления, в ХI-ХIII веках возникают ордена госпитальеров ("странноприимные"), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия" [3]. Это - орден госпитальеров св. Антония, основанный в 1095 году в Дофине рыцарем Гастоном, посвятивший себя заботам о больных; орден иерусалимских госпитальеров св. Иоанна, или иоаннитов, с деятельностью которых современные словари иностранных слов связывают происхождение слова "госпиталь"; понятие "сестры милосердия" связано с названием ордена "Сестры милосердия", основанного в 1633 году во Франции Винцентом де Полем. Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными лечебницами. Как свидетельствует Н.А.