Страница 13 из 87
Новосибирске длительное время с успехом использовал и совершенствовал эту методику и на данный момент является единственным в мире крупным кардиохирургическим центром, где ее применяют.
Хирургическое лечение сложных ВПС (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло и пр.), ВПС осложненных высокой легочной гипертензией всегда требуют использование АИК. Для подключения АИК, его трубки, оксигенатор нужно заполнить раствором, с которым впоследствии смешивается кровь пациента. У детской системы для АИК объем этой жидкости (объем заполнения) составляет обычно 500 мл. У новорожденного ребенка массой 3,5 кг ОЦК составляет около 280 мл.37 При подключении АИК гемоглобин больного снизится почти в три раза. Если он был 90 г/л, то будет 30 г/л, что по данным большинства авторов является очень низким показателем и может привести к тканевой гипоксии (неадекватному снабжению тканей кислородом). Если учесть неизбежную хирургическую кровопотерю, то, совершенно очевидно, что к концу операции у больного будет тяжелая анемия. По этой причине использование АИК у детей всегда проводится с добавлением в аппарат донорской крови. У новорожденных также неприемлема и методика дооперационной заготовки собственной крови, так как кровотворные механизмы у них несовершенны, и, кроме того, откладывание операции на срок необходимый для регенерации может вызвать значительное ухудшение в общем состоянии больного по причине существования ВПС. Клинического опыта применения у детей соединений перфторуглеродов на сегодняшний день практически не существует.
Об актуальности проблемы хирургии ВПС можно судить по тому факту, что на 1000 родившихся детей в среднем приходится 8 детей с ВПС [20].
Исходя из вышеприведенного, становится очевидным, что общее утверждение журнала, что «кардиологические операции можно успешно делать без использования крови», выглядит, по крайней мере, малокомпетентным.
В педиатрии наряду с общепринятыми существуют некоторые специфические показания к ПК, например, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). В России ГБН развивается в среднем у 6 из 1000 новорожденных, то есть достаточно часто. Это заболевание обусловлено иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Материнские антитела, попадая в кровоток ребенка, способствуют гемолизу (разрушению) его эритроцитов. Образующийся билирубин токсически действует на организм и, в первую очередь, на ядра основания мозга. При тяжелой форме ГБН (уровень билирубина выше 342 мкмоль/л, или темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л-ч, или уровень билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л) единственным средством, позволяющим спасти ребенка, является заменное переливание крови, то есть введение донорской крови с удалением собственной крови ребенка [11-13, 16].
Другими показаниями к ПК у новорожденных являются сепсис, тяжелый серповидно-клеточный криз и различные интоксикации [14]. По данным Европейского общества трансфузиологов переливание эритроцитной массы новорожденным показано в следующих ситуациях [12]:
* анемия с сократительной сердечной недостаточностью;
* уровень гемоглобина ниже 100 г/л с симптомами анемии;
* уровень гемоглобина ниже 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями;
* уровень гемоглобина ниже 130 г/л при рождении;
* потеря 5-10 % ОЦК.
У детей вся кровопотеря должна быть возмещена. Восполнение кровопотери должно производиться кристаллоидами, коллоидами, эритроцитной массой или цельной кровью. Конкретный выбор зависит от объема потери, данных лабораторных исследований и принятых в клинике подходов. Потери должны учитывать кровь на салфетках, в отсосной банке и просто по визуальному контролю операционного поля [25].
Кровотечения в акушерской практике характеризуются внезапностью и массивностью, показанием к гемотрансфузии является уровень гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрит38 ниже 25% [9, 10]. В работе [21] говорится, что до сих пор среди причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место. В России в 1997 г. по данным Министерства здравоохранения это составляет 30% от общего числа материнской смертности. Если учесть, что в основе других причин смерти беременных женщин, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов, перитонита, заражения крови, острой почечной недостаточности, полиорганной патологии, как правило, лежит массивная кровопотеря, то указанные 30%, по меньшей мере, можно удвоить. Считается, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300-400 мл). Такая кровопотеря не требует трансфузиологической помощи. Однако лишь 62-65% родов через естественные пути сопровождаются подобной кровопотерей, почти в 30-32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3-8% родов кровопотеря находится в пределах от 1000 мл до 1500 мл.
Кесарево сечение, частота которого выросла с 69,0 на 1000 родов в 1990 году до 121,5 в 1997 году, также сопровождается кровопотерей, которая лишь в 12% случаев менее 500 мл, в 58% составляет от 500 мл до 1000 мл, в 22% - от 1000 мл до 1500 мл, в 5% - от 1500 мл до 2000 мл и в 3% превышает 2000 мл. В 1997 г. только в учреждениях Министерства здравоохранения РФ было выполнено 149288 операций кесарева сечения. О других особенностях акушерской практики можно прочитать в работе [26].
Перечисленное выше не исчерпывает все случаи заболеваний и состояний, при которых сейчас применяют ПК как единственно возможный выход. Показаний к ПК (или ее компонентов) значительно больше, и любой практикующий врач может добавить к этому перечислению еще несколько примеров. Тем не менее, этого достаточно, чтобы назвать освещение вопроса в публикациях Свидетелей Иеговы, по меньшей мере, некорректным и малопрофессиональным. Уровень и способы подачи материала в данных публикациях на медицинскую тему способствуют формированию ложного мнения об уровне развития «бескровных» хирургических методов и их альтернативности ПК.
В заключение процитируем ответ Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Министерства здравоохранения РФ и ответ из Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук, которые были даны Комитету по спасению молодежи от деструктивных культов39 [22, 23].
Первый ответ:
«Департамент организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний, рассмотрев Ваше обращение, сообщает.
В учреждениях здравоохранения системы Минздрава России используются единые методики лечения больных, в т.ч. с применением гемотрансфузий. Последние в ряде случаев являются единственным способом спасения жизни больного.
Тактика лечения больного определяется строго по медицинским показаниям, а не по требованию и не на условиях, выдвигаемых больным, их родственниками, различными, в том числе религиозными, организациями.
Утвержденной государственной статистикой не предусматривается разработка учреждениями здравоохранения данных о национальной принадлежности и религиозных убеждениях больных.
Рассмотрев в части компетенции Минздрава России приложенные материалы религиозной организации «Свидетелей Иеговы» считаем, что пропагандируемый ей отказ от переливания компонентов и препаратов крови при лечении ряда заболеваний может привести к смерти больного.
Заместитель руководителя Департамента [подпись] И.В.Плешков».
Второй ответ:
«На ваш запрос N 29.37 от 15.09.98 сообщаем:
1. Переливание цельной крови не практикуется на территории РФ. Только переливание компонентов крови рекомендовано Минздравом.
2. Переливание компонентов крови (эритромасса, плазма, тромбоциты) в соответствии с инструкцией производиться ТОЛЬКО по ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ.
3. Имеется широкий круг заболеваний и синдромов, лечение которых возможны СЕГОДНЯ только с применением переливания компонентов крови. В этих случаях переливание является ЕДИНСТВЕННЫМ способом спасения жизни человека.
С уважением, Директор ГНЦ РАМН Академик РАМН [подпись] А.И. Воробьев»
Суммируя все сказанное, можно утверждать, что, несмотря на вероятные тяжелые осложнения, во многих случаях переливание крови или ее компонентов остается единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.
За отказом медицинского учреждения предоставить вам лечение без переливания крови могут стоять следующие причины:
* Не существует методики лечения конкретного заболевания или состояния без использования донорской крови или ее компонентов или препаратов крови.
* Конкретная методика лечения является на данный момент новой или в стадии разработки. Нет достаточной клинической практики при применении ее для конкретного вида заболевания или состояния конкретной категории пациентов.