Человек и болезнь

Способна ли Россия воспринять биоэтику?

"Основной вопрос" традиционной врачебной этики - это вопрос о взаимоотношениях врача и пациента. Первичным в этом отношении всегда был авторитет врача. Как говорят медики, "при расхождении мнения больного с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Эта модель взаимоотношений врача и пациента получила название патерналистской ("отцовской", "родительской"). Для современной ситуации характерно, что эта "первичность" не только оспаривается, но и в значительной степени преодолевается. Сегодня все чаще ставится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. И это далеко не вторичное участие оформляется в ряд новых взаимоотношений врача и пациента. Их названия говорят сами за себя - информационная, совещательная, интерпретационная. В границах этих моделей врач меняет роль "отца" на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Основная задача - не принятие решения, а полное информирование пациента о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. Другими словами, "при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными предпочтение отдается первому". Разработка этих моделей активно осуществляется в США, в странах Западной Европы.

Реальность страховой медицины и частных медицинских услуг делает вопрос об информированном согласии, а вместе с ним и всю систему этико-правовых отношений в медицине, актуальными для России. Мощное демократическое движение за права человека обернулось для медицины новой правовой и нравственной реальностью. Не случайно в этом контексте возникновении понятия "права пациента" и концепции автономии больного. В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" "соблюдение прав человека и граждан" объявляется основным принципом охраны здоровья. Статья 30 "Права пациента" раскрывает содержание этого понятия в 13 позициях. И если раньше оно сводилось к праву на медицинскую помощь, то сегодня понятие "права пациента" включает в себя право на полную информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор методик своего лечение и право на отказ от лечения, право выбора врача и медицинского учреждения, право на компенсацию за нанесенный ущерб и т.п. Такой подход, помимо социокультурных оснований, связан с внедрением в практику врачевания новых биомедицинских технологий. Трансплантология, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия, психиатрические методики работы изменили уровень возможного воздействия на человеческую жизнь не только на ограниченной территории конкретной болезни, но и на всем его жизненном пространстве.

Другими словами, новые биомедицинские технологии изменили уровень возможного воздействия на человеческую жизнь. Пациента можно на неопределенно долгое время превратить в "труп с бьющимся сердцем" и при этом осуществить "забор" органов для сохранения другой жизни; или омолодить стареющий организм за счет прекращения жизни нескольких 20-недельных зародышей; или обеспечить ребенку, зачатому "в пробирке", пятерых родителей (из них троих - биологических), превращая его в человека, не только не помнящего, но и не знающего родства; можно на генном уровне выяснить, какую патологию вы в состоянии передать потомству; хотите вы этого или нет, не говоря уже о том, насколько это вредно для вашей психики, вы можете быть подвергнуты массовому сеансу психотерапии - не только на стадионе, но и у себя дома с помощью радио или телевидения. Биоэтическая концепция автономии человека в значительной степени возникает как форма самозащиты человека от благих намерений медицинских вмешательств. А поскольку от возможности стать объектом подобных вмешательств не застрахован ни один человек, то биоэтика выходит за узко профессиональные рамки собственно врачевания. Взаимоотношения врача и пациента имеют еще одну сторону. Это проблема эвтаназии.

Здесь право индивида на достойную смерть вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональную заповедь "не вреди", но и общечеловеческую "не убий". Социологические опросы подтверждают наличие этого противоречия: во многих странах мира, в том числе в России, население как совокупность возможных и действительных пациентов более расположено к эвтаназии, чем врачи. Новые медицинские технологии, в частности, реанимационные, транспланталогические, фармакологические создают новую нравственную реальность - ситуации убийства из милосердия, сострадания, из-за спасения другой жизни и т.п. Сторонники консервативной формы биоэтики на Западе полагают, что "врачам в обществе должно быть запрещено убивать". Разделяют эту позицию многие врачи в России. Так, вопреки "Основам законодательства РФ" о здравоохранении, допускающим пассивную эвтаназию, то есть возможность умереть без лечения (ст. 33), Ассоциация врачей России опубликовала проект "Клятвы российского врача", которая включает следующие положения: "Я обязуюсь во всех действиях руководствоваться Этическим кодексом российского врача, этическими нормами моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии".

Отношение к эвтаназии - лишь один пример реальных противоречий современной плюралистической культуры. Профессор Борис Юдин, заместитель председателя Российского национального комитета по биоэтике, полагает, что "биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества". Однако при обсуждении вопросов, связанных с биоэтикой, часто можно услышать мнение, что это, мол, типичный продукт западной культуры, как с точки зрения содержательных, теоретико-познавательных способностей, так и с точки зрения ее социально-экономических возможностей. Ни культурно-историческая специфика России, ни, главным образом, ее катастрофическое экономическое положение не в состоянии "принять" биоэтику. Биоэтика - это феномен цивилизованного и богатого общества, высокотехнологичной и практически благополучной медицины. Но ведь именно патологическое состояние отечественного здравоохранения особенно нуждается в четком и осмысленном нравственном регулировании и правовом управлении. Отсутствие нравственных принципов и правовых норм создает благоприятную среду для безоглядного экспериментирования методиками лечения, фармакологическими препаратами и т.п. Предотвратить последствия нравственной "стерильности" - актуальнейшая задача биотического знания.

Медицина - фактор риска

"Комитет по вопросам этики в области охраны здоровья граждан" получил права гражданства в России в июле 1993 года, когда ВС РФ принял "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан". Этический комитет - это новая организация в здравоохранении, задача которой - морально-этическое регулирование биомедицинских исследований и медицинской практике с целью предотвращения последствий, неблагоприятных для человеческой жизни и здоровья. В новый закон включена статья 16, юридически закрепляющая существование этических комитетов. Увы, сегодня уже стало очевидным, что создаваемые в биомедицинских учреждениях этические комитеты часто оказываются лишь придатком администрации, чисто формально штампующим разрешение на проведение экспериментов. В 1993 году статья 16 вряд ли воспринималась как долгожданный регулятор работы комитетов в России. К этому времени они исчислялись единицами, да и основной их задачей было визирование научно-исследовательских работ, выходящих в России на запад, где на основании Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1976) этическое обеспечение медицинских исследований уже стало давно обязательным. Таким образом, статья 16 отражала уже существующую практику здравоохранения западных государств, нежели реальную ситуацию в отечественном здравоохранении.

В 1994 году состоялась Всероссийская научно-практическая конференция "Этический контроль биомедицинских исследований". Это была одна из первых в России крупных встреч специалистов биомедицинского профиля, на которой всесторонне обсуждались "пограничные аспекты медицинской практики и медико-биологических исследований". Пограничные - в смысле существования предельных границ существования вмешательства и воздействия на человеческую жизнь. Речь шла о растущей агрессивности многих современных диагностических и лечебных методик, о нелегальном проведении некоторыми западными фирмами испытаний лекарственных препаратов в нашей стране и на наших гражданах. (Это, между прочим, позволяет фирмам экономить немалые деньги, поскольку в собственной стране соблюдение жестких норм требует больших затрат). Отсутствие реальных этико-правовых регуляторов защиты прав граждан, и прежде всего больных, бедственное экономическое положение системы здравоохранения - это максимально комфортная среда для псевдоэкспериментов от здравоохранения. Неудивительны и основные выводы специалистов: "медицина превращается в фактор риска для жизни", "безответственное применение новейших методов лечения превращает современную терапию в современную деятельность, значительно более опасную, чем хирургия", этико-правовая безответственной лечебной практики оборачивается "гулаговским бесправием пациентов".