Страница 77 из 87
В [3] сообщается, что у некоторых губок, которые накладывают на кровоточащую поверхность, материал может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриногеном, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).
1. Отечественные препараты. Фарматека, 1999, N 1.
2. Новый препарат для хирургии, разработанный фирмой Никомед. Медицина Питербурга 2000, N 4 (86).
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. http://www.vsma.ac.ru/~pharm/library/books/cl_pharm/part11/part11-357.htm
Приложение 11. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии.
Данное Приложение подготовлено на основании методических рекомендаций А.П.Зильбера «Этические и юридические проблемы гемотрансфузии». К сожалению, на нынешний момент на сайте Гематологического научного центра РАМН http://www.blood.ru/ данный документ отсутствует. По всей видимости, этот материал можно найти в следующих книгах А.П.Зильбера:
1. А.П.Зильбер. Этюды критической медицины, том 4. Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск, 1998. 560 с.
2. А.П.Зильбер. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1999. 120 с.
В настоящее время некогда широкие показания к переливанию цельной крови существенно сужены, и гемотрансфузия применяться только с заместительной целью при острой кровопотере и гематологических заболеваниях, причем в большинстве случаев используются компоненты крови.
Главным поводом для сужения показаний к гемотрансфузии послужили три обстоятельства:
* клинико-физиологических представлений о геморрагическом шоке со значительным расширением изменения относительно безопасных границ кровопотери;
* появление альтернативных гемотрансфузии методов сбережения собственной крови больного и стимуляции естественного ее восстановления, а также разработка многих новых безопасных кровезаменителей;
* многочисленные осложнения, сопровождающие применение гемотрансфузии, в том числе неизбежная ятрогения, связанная с сутью самого метода.
Ятрогенные поражения при гемотрансфузии
Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились все более агрессивными, в связи с чем всё чаще возникли неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует определить так: Ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием.
Необходимо учитывать три главных обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к гемотрансфузии:
* чужеродность крови, ведущую к неизбежным иммунным реакциям организма, даже при наличии подтвержденной совместимости по группам крови;
* возможную инфицированность, метаболическую и функциональную неадекватность консервированной крови,
* сравнительно сложную технологию гемотрансфузии, хотя и регламентированную существующими инструкциями, но, тем не менее, чреватую возможностью процедурных осложнений на всех этапах – от заготовки до переливания крови.
Эти три обстоятельства позволяют систематизировать ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией, следующим образом:
* иммунные реакции на кровь - от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной недостаточности,
* инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека (ВИЧ) и мн. др.;
* осложнения процедуры - от флебита до газовой эмболии.
Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем.
В юридическом аспекте всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:
* неизбежное действие метода, входящее в суть самой гемотрансфузии,
* неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтенными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,
* погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.
Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не определяться давними традициями. Существующие в последние годы эффективные методы, альтернативные гемотрансфузии, позволяют рассматривать гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое показано в тех случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или для их применения не хватает времени.
Ятрогенные поражения - как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры - являются главной основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией.
Другая причина этических и юридических конфликтов при гемотрансфузии - нарушение прав больных.
Гемотрансфузия и права больных
Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.
В ст. 1 «Основ законодательства» указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».
Медицинские работники должны быть знакомы с правами больных, это позволит избежать ситуации, приводящие к этическим и юридическим конфликтам.
Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики еще и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определенным риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:
* информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском действии,
* согласие больного на выполнение гемотрансфузии,
* отказ больного от выполнения гемотрансфузии,
* право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов,
* принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников.
Информирование больных
Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии.
Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.
В виду особой важности этой проблемы, нередко порождающей юридические конфликты, приводим полностью ст.31 «Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан».
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья:
«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.